Rozmowa z lek. med. Iwoną Witkiewicz

Rozmawiamy z lek. med. Iwoną Witkiewicz z Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, Konsultantem Wojewódzkim ds. Chorób Płuc w województwie zachodniopomorskim.

Jakie czynniki wpływają obecnie na kształtowanie się sytuacji epidemiologicznej dotyczącej raka płuca w województwie zachodniopomorskim?

Województwo zachodniopomorskie należy do województw o najwyższej zachorowalności na raka płuca zarówno w grupie mężczyzn jak i kobiet wraz z województwem pomorskim i warmińsko-mazurskim.  O ile w większości województw Polski najczęstszym nowotworem u mężczyzn jest nowotwór gruczołu krokowego o tyle w zachodniopomorskim nadal jest to rak płuca (23% wszystkich nowotworów u mężczyzn). U kobiet najczęstszy jest oczywiście rak piersi, ale już drugie miejsce w naszym województwie zajmuje rak płuca podczas gdy w jedenastu innych województwach jest to rak jelita grubego.

W strukturze zgonów spowodowanych chorobą nowotworową we wszystkich województwach pierwsze miejsce u mężczyzn zajmuje nowotwór złośliwy płuca z udziałem od 26% (województwo podkarpackie) do najwyższego 34% (województwo zachodniopomorskie).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuca jest aktywne palenie tytoniu. Ryzyko zachorowania na raka płuca jest zależne od ilości lat palenia tytoniu, liczby wypalanych papierosów i wieku rozpoczęcia palenia. Np. przy jednej paczce wypalanych papierosów dziennie przez ponad 30 lat ryzyko zachorowania na raka płuca wzrasta 20-60-krotnie u mężczyzn i 14-20-krotnie u kobiet.

Nie zabezpiecza nas przed ryzykiem zachorowania ani palenie papierosów z małą ilością nikotyny (light), ani palenie tzw. „cienkich papierosów”, ani filtry,  ani podkreślane przez palaczy ograniczenie palenia. Również byli palacze, nawet po wielu latach od rzucenia palenia mają większe ryzyko zachorowania na raka płuca niż osoby nigdy nie palące.

Wśród osób określanych jako niepalące 50% to „bierni palacze”, czyli osoby narażone na dym tytoniowy innych osób.

Pozostałe czynniki ryzyka zachorowania na raka płuca posiadają zdecydowanie mniejsze znaczenie w skali populacji. Należą do nich: ekspozycja na promieniowanie jonizujące (np. u pracowników kopalń narażonych na promieniowanie naturalne), ekspozycja na azbest, rakotwórcze substancje chemiczne oraz niektóre metale ciężkie (kadm, ołów, nikiel, arsen). Ponieważ te czynniki, nie dość, że mają ograniczony udział sprawczy w powstawaniu raka płuca to nie występują w w naszym województwie  częściej niż w innych, stąd też trzeba jednoznacznie powiedzieć na naszą, jedną z gorszych, sytuację epidemiologiczną w zakresie raka płuca ma wpływ rozpowszechnienie palenia tytoniu. W 2015 roku najwyższy odsetek palaczy występował w województwie zachodniopomorskim (31,6%).

Warto w tym miejscu podkreślić, że o ile liczba przypadków raka płuca u mężczyzn  (wprawdzie nieomal dwukrotnie wyższa niż u kobiet) jest od kilku lat na tym samym poziomie, o tyle liczba nowych przypadków u kobiet  systematycznie, choć powoli rośnie, co pozostaje w związku z rosnąca popularnością palenia tytoniu wśród kobiet.

Czego pacjent z rakiem płuca powinien domagać się/oczekiwać od swojego lekarza?

Chory z rakiem płuca w trakcie trwania diagnostyki i leczenia ma kontakt z kilkoma grupami lekarzy w zależności od etapu diagnostyki i leczenia.

Pierwszym jest zawsze lekarz rodzinny do którego chory zwraca się z pierwszymi niepokojącymi objawami. To on powinien być „ przewodnikiem po systemie” i opiekunem w chorobie.  Chory powinien od niego oczekiwać sprawnego skierowania do specjalisty w tym wypadku pulmonologa z sensownym kompletem badań. Wśród badań, którymi dysponuje lekarz rodzinny na plan pierwszy wysuwa się rtg klatki piersiowej. Wysyłanie chorego, u którego jest nawet tylko cień podejrzenia do poradni pulmonologicznej bez radiogramu klatki piersiowej pod pretekstem że „to specjalista  zadecyduje czy robić rtg czy lepiej od razu tomografię” jest ewidentnym błędem i skutkuje niejednokrotnie opóźnieniem diagnostyki o tygodnie lub nawet miesiące w zależności od kolejek do specjalisty i na tomografię.

Lekarzem, który prowadzi diagnostykę specjalistyczną jest w naszych warunkach pulmonolog i od niego chory powinien oczekiwać diagnostyki  szybkiej, sprawnej i jak najbardziej kompletnej. Diagnostyka ta powinna obejmować obok badań obrazowych (tomografia) także badania prowadzące do ustalenia rozpoznania histopatologicznego wraz z badaniem immunohistochemicznym i we wszystkich koniecznych przypadkach badaniem molekularnym.

Należy precyzyjnie określić stopień zaawansowania choroby oraz obecność i lokalizację ewentualnych przerzutów

W przypadku chorych kierowanych do operacji należy wykonać komplet szeroko rozumianych badań klinicznych określających wydolność krążeniową i oddechową ocenić pracę innych narządów  (nerek i wątroby) w aspekcie planowanego zabiegu.

Po dokładnej diagnostyce chory trafia, poprzez zespół interdyscyplinarny w ręce lekarzy podejmujących leczenie: torakochirurga, onkologa klinicznego lub radioterapeuty, od których powinien oczekiwać leczenia zgodnego z najnowszą wiedzą medyczną, zarejestrowanych nowoczesnych terapii oraz własnego stanu klinicznego. Powinien oczekiwać również współpracy tych lekarzy aby wykorzystać wszystkie dostępne, a niezbędne mu terapie.

Dlaczego badania molekularne są tak ważne w diagnostyce chorych z rakiem płuca? Jak kształtuje się dostępność chorych do tych metod diagnostyki w województwie zachodniopomorskim?

Badania molekularne dają szansę naszym chorym na zindywidualizowane, celowane leczenie. Są to terapie ukierunkowane molekularnie oraz leki immunokompetentne. Obecnie korzystamy z kilku terapii celowanych; początkowo były to tylko inhibitory kinazy EGFR, a potem kolejna grupa leków – inhibitory kinazy ALK i kinazy ROS1. W dużym uproszczeniu można to porównać do antybiogramu wykonywanemu w zakażeniu pozwalającemu dobrać odpowiedni antybiotyk, na który wrażliwa jest bakteria, którą chcemy zwalczać. Podobnie my badaniami genetycznymi możemy określić wrażliwość na lek i dobrać lek, który daje największa szansę na uzyskanie korzystnej odpowiedzi i pokonanie nowotworu. Biomarkery oznaczamy więc u chorych na niepłaskonabłonkowego NDRP, bo w tym wskazaniu dysponujemy tak zwanymi lekami ukierunkowanymi molekularnie.

Dajemy tym szansę  grupie ok. 80 % chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Musimy jednak pamiętać, że zgodnie z obecną wiedzą mutacje aktywujące w genie EGFR dotyczą mniej więcej około 10% chorych na NDRP; Jeśli chodzi o rearanżację genu ALK jest to około 5%, a ROS 1-3%. I tych chorych dotyczy to leczenie.

Pozytywna zmiana, która dokonała się w ostatnim czasie to fakt, że nasi pacjenci mają dostęp do tych terapii w ramach programów lekowych. W tej chwili mamy dostęp do głównych grup lekowych; wszystkich generacji leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, w tym stosowanych w razie wystąpienia oporności. Od początku 2019 uzyskaliśmy wreszcie możliwość stosowania kryzotynibu , inhibitora kinazy ALK w I linii leczenia, a nie jedynie w II i kolejnych. Refundacji podlegają również leki immunokompetentne – w I i II linii leczenia. Jest to istotny postęp w leczeniu zaawansowanego raka płuca, który dokonał się w ostatnich latach.

W zachodniopomorskim  wszyscy chorzy diagnozowania z powodu raka płuc mogą mieć wykonane badania molekularne. Decyzję o wykonaniu takich badań podejmuje konsylium onkologiczne przed ustaleniem planu leczenia.

Jakie korzyści niesie z sobą interdyscyplinarna współpraca ekspertów, która jest omawiana w ramach projektów w stylu Akademii PTChP? Jakie warunki powinny być spełnione, żeby taka współpraca była możliwa?

Wspólne planowanie i koordynowanie diagnostyki i leczenia chorych na nowotwory złośliwe przez wielodyscyplinarne zespoły stało się powszechne na całym świecie. Umożliwia to szeroko zakreśloną wszechstronną diagnostykę a potem logicznie zaplanowane, wielokierunkowe leczenia. Jak wiadomo chory na raka płuca w obecnej dobie wymaga najczęściej kilku metod leczenia stąd konieczność rozpatrzenia różnych opcji terapeutycznych  przez torakochirurga, onkologa, radioterapeuty i pulmonologa. Bezpośrednia komunikacja i wymiana wiedzy pomiędzy specjalistami z różnych dyscyplin klinicznych pozwala opracować indywidualny plan leczenia z uwzględnieniem oczekiwań chorego. Warto aby w takim zespole znalazł się również psychoterapeuta, fizjoterapeuta i dietetyk, bo trzeba pamiętać, że rozpoznanie nowotworu, to ogromny stres dla chorego i jego rodziny , która cała potrzebuje zarówno wsparcia psychologicznego, jak i opracowanych metod działań z uwzględnieniem optymalnej diety i fizykoterapii. W zespole powinien się znaleźć również koordynator,  który jest przewodnikiem chorego po placówkach medycznych zwłaszcza w miejscowościach w których leczenie odbywa się w różnych placówkach.

Współpraca tych specjalistów jest możliwa pod warunkiem zrozumienia, jak ważną rolę odgrywa każdy element diagnostyki i leczenia, jak również faktu, że postęp wiedzy medycznej w ostatnich latach jest tak ogromny, że trudno oczekiwać, aby każdy był na bieżąco z wiedzą z innych specjalności, a rak płuca jako jedno z największych wyzwań naszego stulecia z liczbą zgonów ok. 23 tys. rocznie (Polska) wymaga skoordynowanego działania wielu specjalistów.

Leave a Comment

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

X